離島等相当サービスに係る各種申請・届出について

公開日 2018年12月26日

更新日 2021年03月31日

1 離島等相当サービス 登録申請書類


 離島等相当サービスを提供しようとする事業者は、沖縄県介護保険広域連合へ下記書類を提出する必要があります。 

必要書類一覧表(離島等相当サービス)(364KBytes)

※サービスごとに必要書類が異なりますので、必ずご確認ください。

※下表に掲載されていない様式については任意様式でご提出お願いします。

区分 様式の名称

  等  

新規登録

登録更新

備考
 登録申請書 01 登録申請書 様式第1号(27.4KBytes)

 新規登録申請の場合に提出してください。
02 登録更新申請書 様式第6号(20.0KBytes)

 登録更新申請の場合に提出してください。

 事業所の指定に係る記載事項(付表)

 

03 訪問介護事業所の登録に係る記載事項 付表1-1(22.9KBytes)

 
04 訪問介護事業所一部実施記載事項 付表1-2(18.4KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
05 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の登録に係る記載事項 付表2(19.7KBytes)  
06 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の登録に係る記載事項 付表3-1(20.3KBytes)  
07 訪問看護・介護予防訪問看護事業所一部実施記載事項 付表3-2(17.9KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
08 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 付表4(19.6KBytes)  
09 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の登録に係る記載事項 付表5(19.6KBytes)  
10 通所介護事業所の登録に係る記載事項 付表6-1(29.2KBytes)  
11 通所介護事業所一部実施記載事項 付表6-2(24.1KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
12 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の登録に係る記載事項(病院・診療所) 付表7-1(32.0KBytes)  
13 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の登録に係る記載事項(介護老人保健施設) 付表7-2(31.9KBytes)  
14 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の登録に係る記載事項(単独型) 付表8-1(23.3KBytes)  
15 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の登録に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型) 付表8-2(25.0KBytes)  
16 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の登録に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) 付表8-3(24.9KBytes)  
17 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の登録に係る記載事項 付表9(23.6KBytes)  
18 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の登録に係る記載事項 付表10(24.5KBytes)  
19 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の登録に係る記載事項 付表11(22.6KBytes)  
20 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の登録に係る記載事項 付表12(22.3KBytes)  
21 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 付表13-1(22.0KBytes)  
22 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所一部実施記載事項 付表13-2(18.1KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
23 夜間対応型訪問介護事業所の登録に係る記載事項 付表14-1(20.0KBytes)  
24 夜間対応型訪問介護事業所一部実施記載事項 付表14-2(16.9KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
25 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 付表15(30.2KBytes)  
26 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の登録に係る記載事項(単独型・併設型) 付表16-1(19.6KBytes)  
27 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の登録に係る記載事項(共用型) 付表16-2(19.9KBytes)  
28 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所一部実施記載事項 付表16-3(17.5KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
29 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の登録に係る記載事項 付表17-1(20.9KBytes)  
30 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所一部実施記載事項 付表17-2(18.2KBytes)

※ 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
31 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の登録に係る記載事項 付表18(21.3KBytes)  
32 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の登録に係る記載事項 付表19(22.4KBytes)  
33 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護の登録に係る記載事項 付表20(25.4KBytes)  
34 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録に係る記載事項 付表21(25.7KBytes)  
35 居宅介護支援・介護予防支援事業所の登録に係る記載事項 付表22(22.4KBytes)  
36 介護予防訪問介護相当サービス事業所の登録に係る記載事項 付表23-1(22.2KBytes) 第1号事業(訪問
37 介護予防通所介護相当サービス事業所の登録に係る記載事項 付表23-2(34.1KBytes) 第1号事業(通所
 その他必要な書類                38 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(19.8KBytes)  
39 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表 参考様式2(17.3KBytes)  
40 開設者経歴書 参考様式3(19.6KBytes)  
41 管理者経歴書 参考様式4(16.8KBytes)  
42 サービス提供責任者の経歴書 参考様式5(18.0KBytes)

 
43 平面図及び写真 参考様式6(16.7KBytes)

 
44 居室面積等一覧表 参考様式7(18.5KBytes)

 
45 設備・備品等一覧表 参考様式8(17.7KBytes)

 
46 建築物等に係る関係法令確認書

参考様式9(16.8KBytes)

 

47 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式10(17.5KBytes)

 

48 介護・医療連携推進会議の構成員

参考様式11(17.0KBytes)  

49 運営推進会議の構成員

参考様式12(17.4KBytes)  

50 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式13-1(24.1KBytes)  

51 介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式13-2(25.7KBytes)  

52 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式13-3(24.1KBytes)  

53 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式13-4(26.0KBytes)  

54 介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書

参考様式13-5(22.5KBytes)  

55 介護保険法第115条の45第2項に規定する厚生労働省令で定める基準に従って適切に第一号事業を行うことができないと認められるものに該当しない旨の誓約書

参考様式13-6(21.6KBytes)

 

56 サービス提供実施単位一覧表

参考様式14(20.1KBytes)  

57 随時訪問サービスの委託先

参考様式15(18.2KBytes)

※ 他の訪問介護事業所に委託する場合のみ

58 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙2(46.0KBytes)  

59 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 別紙1(83.0KBytes)  

※新規(更新)申請必要書類については、○が付いている書類を提出してください。なお、更新申請必要書類において、提出が必要ない書類であっても広域連合に提出されている書類から変更のあった場合には更新時に提出する必要があります。

※事業所の登録は、6年ごとにその更新を受けなければ、その期間の経過によって、その効力を失うことと規定されておりますので、すでに事業所登録をしている事業者におかれましては、登録有効期間にご留意ください。

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合 業務課 指導係

(〒901-0398 読谷村字比謝矼55番地 比謝矼複合施設2階)

 

※ 郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。

 

 

2 離島等相当サービス実施に係る体制届(新規・変更)


広域連合に届け出た加算等の給付費算定に係る内容に変更があった場合には、必要書類を広域連合に提出してください。

 

1 必要書類

加算等届出必要書類一覧(新規・変更)

  

(1) 離島等相当サービス事業費算定に係る体制等状況一覧表及び体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表及び届出書[XLS:1.76MB]

 

(2) 加算の算定に係る添付書類

お電話にてご確認ください

 

 

 変更届出について


広域連合へ届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に必要書類を提出する必要があります。また、法人の名称や建物の構造等、事業所の登録に係る重要な変更がある場合には、変更前に事前に業務課指導係に協議をするようお願いします。

 
変更届添付必要書類一覧

 変更届出書(様式第4号)(18.2KBytes)

 

 

【お問い合わせ】

業務課 指導係

TEL:098-911-7502

FAX:098-911-7506

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