公開日 2020年01月30日
更新日 2025年07月08日
1 居宅介護支援事業 指定（更新）申請について
指定（更新）申請にかかる提出書類一覧については、下記「居宅介護支援事業者の指定（更新）申請に係る添付書類一覧表」をご確認ください。
| 居宅介護支援事業者の指定（更新）申請に係る添付書類一覧表 | ||||||
| 添 付 す べ き 書 類 | 様式 | 新規申請 | 更新申請 | 備考 | ||
| 1 | 様式第1号 指定申請書[XLSX：28.4KB] | 様式第1号 | 〇 | ― | ||
| 2 | 様式第5号 指定更新申請書[XLSX：29.1KB] | 様式第5号 | ― | 〇 | ||
| 3 | 付表12_指定居宅介護支援事業所[XLSX：15.6KB] | 付表12 | 〇 | 〇 | ||
| 4 | 参考様式1_勤務表_居宅介護支援[XLSX：103KB] | 参考様式1 | 〇 | 〇 | 指定月又は更新月の内容を提出。 | |
| 5 | 参考様式2_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：11.6KB] | 参考様式2 | 〇 | 〇 | ||
| 6 | 参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB] | 参考様式4 | 〇 | ― | ||
| 7 | 参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB] | 参考様式5 | 〇 | ― | ||
| 8 | 参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB] | 参考様式7 | 〇 | ― | ||
| 9 | 参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB] | 参考様式9 | 〇 | ― | ||
| 10 | 参考様式12-1_誓約書[XLSX：25.2KB] | 参考様式12-1 | 〇 | 〇 | ||
| 11 | 事業所の運営規程 | 任意様式 | 〇 | ― | ||
| 12 | 重要事項説明書 | 任意様式 | 〇 | ― | ||
| 13 | 申請者の登記事項証明書 | 公的機関が 発行する証明書 |
〇 | ― | ||
| 14 | 介護支援専門員登録証（写し） | 〇 | 〇 | |||
| 15 | 主任介護支援専門員研修修了証（写し） | 〇 | 〇※2 | |||
| 16 | 当該事業に係る事業計画書 | 任意様式 | 〇 | ― | ||
| 17 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 任意様式 | 〇 | ― | ||
| 18 | R6_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：24.4KB] | 別紙3-2 | 〇 | △※1 | ||
| 19 | R6_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：49.6KB] | 別紙1 | 〇 | △※1 | ||
| ※1 新規申請時と変更がなければ提出の必要はありません。 | ||||||
| ※2 管理者要件の経過措置期間中に適用を猶予している場合、提出の必要はありません。 | ||||||
【提出期限】指定（更新）予定日の前々月末日までに提出してください。
例）指定予定日4月1日→指定申請2月末日まで
【申請手数料】指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。
申請書を受理後、広域連合より納付書を発送いたしますので、県証紙を購入しないようご注意ください。
納付額については、 こちらのページをご覧ください。
○【地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について】(内部リンク)
2 居宅介護支援事業実施に係る体制届(新規・変更)【令和６年４月 介護報酬改定対応】
各種加算について加算を開始、または加算の要件に該当しなくなった場合等、変更がある場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。
【提出期限】算定開始月の前月15日まで※必着※
（15日が土日祝日となる場合は、その直前の平日が締切りです。）
【提出書類】
①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和6年4月2日 更新）
R6_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX：24.4KB]
②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月2日 更新）
R6_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[XLSX：49.6KB]
③介護給付費算定に係る体制等に関するチェックリスト及び届出書類（令和6年4月4日 更新）
R６ 介護給付費算定に係る体制等に関するチェックリスト及び届出書類[XLSX：106KB]
3 変更届出について
指定申請の際に届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。また、法人の名称や建物の構造等、事業所の指定に係る重要な変更がある場合には、変更前に事前に計画推進課指導係に協議をするようお願いします。
【提出書類】変更届出書 必要書類一覧表（居宅介護）[XLS：39KB]
※様式については、上部「居宅介護支援事業者の指定（更新）申請に係る添付書類一覧表」よりダウンロードできます。
【届 出 書】様式第2号 変更届[XLSX：22KB]
【提出期限】変更日から10日以内。
4 提出先及びお問い合わせ先
沖縄県介護保険広域連合 計画推進課 指導係 宛
〒904-0398 読谷村字比謝矼55番地 比謝矼複合施設2階
TEL：098-911-7502 FAX：098-911-7506 MAIL：shidou★okinawa-kouiki.jp
※★は＠に置き換えて下さい。
※ 郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。
R7.6.24 付表様式修正