1　居宅介護支援事業　各種指定申請書類

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　平成30年4月1日から、広域連合管轄市町村の居宅介護支援事業所における指定権限が、都道府県から広域連合に移譲されています。指定の申請や変更等は広域連合へ届け出てください。

 

 

※　指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。

　　申請書を受理後、広域連合より納付書を発送いたしますので、県証紙を購入しないようご注意ください。

　　納付額については、 こちらのページをご覧ください。 

○　【地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について】(内部リンク)

区分	様式の名称	様式番号等	新規	更新	備考
指定申請書	指定申請書(73.0KBytes)	様式第1号	○	―	新規指定申請の場合に提出してください。
	指定更新申請書(45.5KBytes)	様式第5号	―	○	指定更新申請の場合に提出してください。
事業所の指定に係る記載事項	居宅介護支援事業の指定に係る記載事項(52.5KBytes)	付表12	○	○	セル
その他必要な書類	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(70.5KBytes)	参考様式1	○	○	参考様式1については、指定月又は更新月の書類を提出してください。
	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表(35.0KBytes)	参考様式2	○	○	セル
	管理者経歴書(37.5KBytes)	参考様式4	○	―	セル
	平面図及び写真(32.5KBytes)	参考様式5	○	―	セル
	設備・備品等一覧表(29.5KBytes)	参考様式7	○	―	セル
	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(28.5KBytes)	参考様式9	○	―	セル
	介護保険法第79条の2項各号の規定に該当しない旨の誓約書.doc(35.5KBytes)	参考様式12-5	○	○	セル
	事業所の運営規程	任意様式	○	―	セル
	申請者の登記事項証明書	公的機関が発行する証明書	○	―	法人登記に係る全部事項証明書等
	従業者の資格証明書	資格証明書の写し	○	○	セル
	当該事業に係る事業計画書	任意様式	○	○	セル
	関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容	任意様式	○	―	セル
	介護給付費算定に係る体制届・体制等状況一覧表	下記様式	○	△	更新時については変更がなければ提出の必要はありません。

 

 

2　居宅介護支援事業実施に係る体制届(新規・変更)【令和３年４月 介護報酬改定対応】

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　各種加算について加算を開始、または加算の要件に該当しなくなった場合等、変更がある場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。

　※郵便消印日を基準とし15日までの消印日であれば、翌月からの算定を可とします。ただし、届出内容に不備がある場合は翌月からの算定が不可となることもありますので、余裕を持って届け出るようお願いします。

 

1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（令和３年3月26日　更新）

【別紙3-2】体制届[XLSX：24.5KB]

 

2介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和３年3月26日　更新）

【別紙1】体制等状況一覧表[XLSX：38.9KB]　　

 

3介護給付費算定に係る体制等に関するチェックリスト及び届出書類（令和３年3月26日　更新）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書類について(チェックリスト）[XLSX：103KB]

特定事業所集中減算の取扱いについて（沖縄県HP）

 

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3　変更届出について

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　指定申請の際に届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。また、法人の名称や建物の構造等、事業所の指定に係る重要な変更がある場合には、変更前に事前に業務課指導係に協議をするようお願いします。

　
変更届添付必要書類一覧.pdf(156KBytes)

 変更届出書（様式第2号）.docx(18.6KBytes)

 

 

 

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合　業務課　指導係

（〒904-0398　読谷村字比謝矼55番地　比謝矼複合施設2階）

 

※　郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。

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