指定申請書類（新規・更新）

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　　広域連合管轄市町村の被保険者(要支援1.2相当)を受入予定の事業所は、広域連合の指定を受ける必要がありますので、下記書類の提出が必要となります。

区分	様式の名称	様式番号等		新規申請	更新申請	備考
申請書類チェック表	1R6.4 チェックリスト[XLSX：58.5KB]	―		〇	〇
指定申請書	2様式第1号の2　指定申請書（総合事業）[XLSX：32.5KB	様式第1号		〇	－	新規指定申請の場合に提出してください。
	3様式第5号　指定更新申請書[XLSX：28.9KB]	様式第5号		－	〇	指定更新申請の場合に提出してください。
事業所の指定に係る記載事項	4付表11-1　訪問型サービス[XLSX：29.8KB]	付表11-1		※1 〇	※1 〇	※1　介護予防訪問介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。
	5付表11-2　通所型サービス[XLSX：46.8KB]	付表11-2		※2 〇	※2 〇	※2　介護予防通所介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。
その他必要な書類	6参考様式1 勤務表　訪問型サービス[XLSX：109KB] 参考様式1　勤務表　通所型サービス[XLSX：308KB	参考様式1		〇	〇	参考様式1については、指定月又は更新月の書類を提出してください。
	7 参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB]	参考様式5		〇	－
	8参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB]	参考様式7		〇	－
	9参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX：16.8KB	参考様式8		※4 〇	－	※4　現行の介護予防通所介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。 　現行の介護予防訪問介護に相当するサービスを実施する事業者は、提出する必要はありません。
	10参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB	参考様式9		〇	－
	11参考様式12-2_誓約書[XLSX：13.6KB	参考様式 12-2		〇	〇
	12．事業所の運営規程	任意様式		〇	－
	13．申請者の登記事項証明書	公的機関が発行する証明書		〇	－	法人登記に係る全部事項証明書等
	14．従業者の資格証明書	資格証明書の写し		〇	〇	資格要件がある職種のみ提出
	15．当該事業に係る事業計画書	任意様式		〇	－	事業の収支予算等が分かる書類
	16.緊急時対応マニュアル	任意様式		〇	－
	17．総合事業実施に係る体制届・体制状況一覧表	【新規指定のみ】 必要書類については、本ページの次項目「2　総合事業実施に係る体制届」の「加算等届出必要書類一覧」をご覧ください。

 

※既に沖縄県等から訪問介護又は通所介護の指定を受けている場合には、指定通知書の写し等、指定を受けていることが確認できる書類を添付してください。

 

 

書類提出期限

開所予定日（更新予定日）の１月前までに必要書類を提出してください。

 

 

指定申請手数料

地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について

 

 

その他

広域連合での総合事業の詳しい内容については、こちらのページをご覧ください。

 ○新しい介護予防・日常生活支援総合事業について(内部リンク)

 

 

 

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合　計画推進課　指導係

（〒901-0398　読谷村字比謝矼55番地　比謝矼複合施設2階）

※電子申請システムまたは郵送にてご提出下さい。

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