申請書ダウンロード

要介護認定関係

介護保険　要介護認定・要支援認定申請書 （新規・更新・変更・広域外転入）様式第５号	様式第５号[PDF：36.9KB] 様式第5号[XLSX：25.2KB]
要介護認定・要支援認定等　申請取下書	要介護・要支援認定等申請取下書 [PDF：14.5KB] 要介護・要支援認定等申請取下書[XLSX：72.5KB]
要介護認定・要支援認定等取消申請書	要介護・要支援認定等取消申請書 [PDF：17.5KB] 要介護・要支援認定等取消申請書[XLSX：71.7KB]
要介護認定等の資料提供に係る申請書	要介護認定等の資料提供に係る申請書[PDF：54.8KB] 要介護認定等の資料提供に係る申請書[DOCX：24KB]
受給資格証明書交付申請書	介護保険受給資格証明書交付申請書.pdf[PDF：74.5KB]
サービスの種類指定変更申請書 様式第６号	様式第６号[PDF：25.6KB] 様式第６号[XLS：180KB]

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〇　新型コロナウイルス感染症に係る臨時的な取扱い申出書　(令和５年４月１日からの「臨時的な取扱い申出書」様式)

 

　　　　　臨時的な取扱い申出書[PDF：23.1KB]

 

 　　　　 臨時的な取扱い申出書[RTF：72.6KB]

 

　　　　　　　　 　

　　※令和５年４月１日からの「新型コロナウイルス感染症に係る臨時的な取扱い」の変更により、「臨時的な取扱い」の

       対象者については、高齢者施設に入所中若しくは病院に入院中で感染予防等の理由により面会措置が取られ、

       認定調査が困難な被保険者の方のみです。

　　

 

 

 

※各申請手続きは、被保険者の住所登録地の市役所及び町村役場　介護保険担当係窓口で行ってください。

　（住所地特例施設に入所している方は、施設入所前の市町村が窓口となる場合があります。）