介護予防支援事業に係る各種申請・届出書について

公開日 2020年01月30日

更新日 2020年09月11日

1 介護予防支援事業 各種指定申請書類


介護予防支援事業所の指定(更新)・変更届書類等に係る必要書類を掲載しています。

  

※ 指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。

  詳しくは、こちらのページをご覧ください。 

○ 【事業所の新規指定・指定更新に係る申請手数料について】

 

区分 様式の名称 様式番号 新規申請 更新申請 備考
 指定申請書 指定申請書(73.0KBytes) 様式第1号 新規指定申請の場合に提出してください。
指定更新申請書(45.5KBytes) 様式第5号 指定更新申請の場合に提出してください。

 事業所の指定に係る記載事項

介護予防支援事業の指定に係る記載事項(22.1KBytes) 付表10  
 その他必要な書類                従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(70.5KBytes) 参考様式1  
管理者経歴書(37.5KBytes) 参考様式4  
平面図及び写真(32.5KBytes) 参考様式5  
設備・備品等一覧表(29.5KBytes) 参考様式7  
建築物等に係る関係法令確認書(16.9KBytes) 参考様式8  
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(28.5KBytes) 参考様式9  

介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書.docx(19.6KBytes)

参考様式12-3  
事業所の運営規程 任意様式  
当該申請に係る資産状況に関する書類 公的機関が発行する証明書  法人登記に係る全部事項証明書等
従業者の資格証明書 資格証明書の写し  
当該事業に係る事業計画書 任意様式  
緊急時対応マニュアル 任意様式  

 

 

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合 業務課 指導係

(〒904-0398 読谷村字比謝矼55番地 比謝矼複合施設2階)

 

※ 郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。

 

                                                                                                 

 

 

2 変更届出について


 届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。

 
変更届添付必要書類一覧.pdf(158KBytes)

 変更届出書(様式第2号).docx(18.6KBytes)

 

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お問い合わせ

業務課
TEL:098-911-7501
FAX:098-911-7506

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