公開日 2020年01月30日
更新日 2026年03月30日
1 指定申請提出書類
介護予防支援事業所の指定(更新)に係る提出書類は下記一覧表をご確認のうえ、確認を円滑に行うため、チェックリストを申請書類と併せてご提出ください。
【提出書類 チェックリスト】
| 区分 | 様式の名称 | 様式番号 | 新規申請 | 更新申請 | 備考 |
| 指定申請書 | 様式第1号 指定申請書[XLSX：28.4KB] | 様式第1号 | ○ | － | 新規指定申請の場合に提出してください。 |
| 様式第5号 指定更新申請書[XLSX：29.1KB | 様式第5号 | － | ○ | 指定更新申請の場合に提出してください。 | |
|
事業所の指定に係る記載事項 |
付表10_指定居宅介護予防支援事業所[XLSX：15.8KB | 付表10 | ○ | ○ | |
| その他必要な書類 | 参考様式1 | ○ | ○ | ||
| 参考様式2 記載事項[XLSX：11.6KB] | 参考様式2 | ○ | 〇 | ||
| 参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB | 参考様式4 | ○ | － | ||
| 参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB | 参考様式5 | ○ | － | ||
| 参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB | 参考様式7 | ○ | － | ||
| 参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB | 参考様式9 | ○ | － | ||
| 参考様式12-1 | ○ | ○ | |||
| 事業所の運営規程 | 任意様式 | ○ | － | ||
| 申請者の登記事項証明書 | 公的機関が発行する証明書 | ○ | － | ※写し可 | |
|
介護支援専門員登録証の写し |
○ |
○ |
|||
|
主任介護支援専門員研修終了証の写し |
〇 | 〇 | |||
| 関係市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 任意様式 | 〇 | － | ||
| 当該事業に係る事業計画書 | 任意様式 | ○ | － | ||
| 重要事項説明書 | 任意様式 | ○ | － | ||
| 介護給付費算定に係る体制状況一覧表 | ○ | △※1 |
※1 新規申請時と変更がなければ提出の必要はありません。
書類提出期限
新規指定
開始予定日の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください ※1
（例）事業開始 12月1日
提出期限 10月1日までに提出 ※2
指定更新
指定有効期限の2ヵ月前までに必要書類をご提出ください
（例）指定有効期限 6月15日
提出期限 4月15日までに提出 ※2
※1 開始予定日前までに事業所への現場確認があります。
※2 締切日が土曜日、日曜日または祝日に当たる場合は、直前の平日を締切日とします。
指定申請手数料
指定申請を行うにあたっては、申請手数料の納付が必要となります。
申請書を受理後、広域連合より納付書を発送いたしますので、県証紙を購入しないようご注意ください。
納付額については、 こちらのページをご覧ください。
地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について
２ 変更届出について
指定申請の際に届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に変更届を提出する必要があります。
また、法人の名称や事業所の移転等、事業所の指定に係る重要な変更がある場合には、一か月前までに計画推進課指導係に協議をするようお願いします。
R6.4【介護予防支援】変更届出が必要となるとき及び届出の時期等[PDF：154KB]
３ 【介護報酬関係】介護予防支援に係る体制届（新規・変更）
各種加算について加算を開始、または加算の要件に該当しなくなった場合等、変更がある場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要となります。
【提出期限】算定開始月の前月15日まで※必着※
（15日が土日祝日となる場合は、その直前の平日が締切りです。）
【提出書類】
①介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
②介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）
_ （別紙1-2）介護予防支援体制等状況一覧表[XLSX：3.99MB]
4 提出先及びお問い合わせ先
必要書類は、原則、電子申請システム又は郵送にてご提出ください。
電子申請システムの内容はこちら
郵送の場合の 提出先
沖縄県介護保険広域連合
計画推進課 指導係
〒901-0398
沖縄県中頭郡読谷村字比謝矼55番地
比謝矼複合施設2階
※ 郵送の場合は、封筒の表面に
「居宅介護予防支援事業に係る指定申請（新規・更新）書類在中」
と朱書きしてください。
お問い合わせ先
計画推進課 指導係
電話番号 911-7502
R7.6.24 付表様式訂正
R8.3.6 書類提出期限、提出方法の変更
R8.3.30 チェックリスト追加 添付資料変更 変更届修正
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