公開日 2019年10月28日
更新日 2025年05月01日
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| 財政給付係の申請書 |
該当する項目をクリックして、リンク先を参照してください。
【Ａ】 沖縄県介護保険広域連合介護保険条例施行規則関係
| 項 目 | 様式番号 |
| １．福祉用具購入費（償還払い） | 様式第7号、第7号の2 |
| ２．住宅改修費（償還払い） | 様式第8号～第8号の8 |
| ３．居宅介護（介護予防）サービス計画費の代理受領の届出 | 様式第9号* |
| ４．災害等による利用者負担額減額、給付額減額の解除 | 様式第10号、第10号の2 |
| ５．高額介護サービス費 | 様式第11号* |
| ６．特例介護サービス費の支給申請 | 様式第12号、第12号の2 |
| ７．特定入所者介護サービス費（負担限度額認定） | 様式第13号*、第14号* |
| ８．旧措置入所者の利用者負担額減額・免除申請 | 様式第15号 |
| ９．第三者行為求償 | 様式第16号、第16号の2、その他 |
| １０．介護サービス費の支給申請（償還払い） | 様式第21号 |
| １１．障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置 | 様式第22号 |
| １２．標準負担額・特定標準負担額差額の支給申請 | 様式第23号 |
| １３．認定証等の変更（喪失）届及び再交付申請 | 様式第４号 |
* 介護保険法施行規則に基づき、個人番号（マイナンバー）の記載が必要です。
【Ｂ】 沖縄県介護保険広域連合福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払いに関する要綱関係
| 項 目 | 様式番号 |
| １．福祉用具購入費（受領委任払い） | 様式第6号 |
| ２．住宅改修費（受領委任払い） | 様式第7号 |
| ３．事業者登録関係（受領委任払い） | 様式第1号、第3号、第4号 |
【Ｃ】 沖縄県介護保険広域連合社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額軽減制度事業実施要綱関係
| 項 目 | 様式番号 |
| １．社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業申出書 | 様式第1号 |
| ２．社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業辞退届 | 様式第4号 |
| ３．社会福祉法人等による利用者負担額軽減申請 | 様式第6号 |
【Ｄ】 沖縄県介護保険広域連合介護保険料滞納者に係る保険給付の制限等に関する実施要綱関係
| 項 目 | 様式番号 |
| １．弁明書（給付制限関係） | 様式第1号の2、第1号の3 |
| ２．給付制限の解除申請 | 様式第3号、第8号、第10号 |
【E】 委任状等
| 項 目 |
| １．代理人指定届 |
申請書
（１）【様式第7号】福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[XLS：74.5KB]
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書[PDF：304KB]
| Ｂ-１．福祉用具購入費（受領委任払い） |
申請書
（１）【様式第6号】福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）[XLS：55.5KB]
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）[PDF：293KB]
【手引き】
介護保険最新情報Vol1296『介護保険における福祉用具の選定の判断基準について』[PDF：2.09MB]
【記入例】
添付書類
（２）【様式第7号の2】福祉用具を要する理由書（償還払い・受領委任払い共通）
申請書
（１）【様式第8号】住宅改修費支給申請書（償還払い用）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[XLS：54KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書[PDF：291KB]
| Ｂ-２．住宅改修費（受領委任払い） |
申請書
（１）【様式第７号】住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）
介護保険居宅介護（予防介護）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）[XLS：54.5KB]
介護保険居宅介護（予防介護）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）[PDF：253KB]
【手引き】
住宅改修「事前協議・支給申請」事例集[PDF：10.8MB]
【記入例】
添付書類
事前確認シート
工事変更届
（２）【様式第8号の2】住宅改修を要する理由書（償還払い・受領委任払い共通）
（３）【様式第8号の3】住宅改修の承諾書（償還払い・受領委任払い共通）
（４）【様式第8号の4】住宅改修の承諾書（賃貸住宅用） （償還払い・受領委任払い共通）
（５）住宅改修の承諾書（相続用） （償還払い・受領委任払い共通）
（６）【様式第8号の5】内訳書Ａ（介護保険適用部分及び保険適用外工事） （償還払い・受領委任払い共通）
（７）【様式第8号の6】内訳書Ｂ（介護保険適用工事のみ）（償還払い・受領委任払い共通）
（８）【様式第8号の7】内訳書Ｃ（家族等により工事）（償還払い・受領委任払い共通）
（９）【様式第8号の8】住宅改修工事写真台帳（償還払い・受領委任払い共通）
住宅改修工事写真台帳 Excel形式(38.5KBytes)
（１）【様式第9号】居宅介護サービス計画作成等依頼（変更）届出書*
（２）【様式第９号の２】介護予防サービス計画作成等依頼（変更）届出書
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[PDF：113KB]
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書[DOCX：21.6KB]
（３）【様式第９号の４】小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：115KB]
小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[DOCX：25.4KB]
（４）弁明書
弁明書（居宅・介護予防サービス計画作成依頼届）[PDF：420KB]
弁明書（居宅・介護予防サービス計画作成依頼届）[XLSX：39KB]
* 介護保険法施行規則に基づき、個人番号（マイナンバー）の記載が必要です。
（１）【様式第10号】利用者負担額減額・免除等申請書（災害等による減額認定申請）
（災害等による）利用者負担額減額・免除等申請書 PDF形式(102KBytes)
（災害等による）利用者負担額減額・免除等申請書 Excel形式(49.0KBytes)
（２）【様式第10号の2】介護保険給付額減額の解除申請書
（災害等による）給付額減額の解除申請書[DOC：44.5KB]
（災害等による）給付額減額の解除申請書[PDF：137KB]
（１）【様式第11号】高額介護（介護予防）サービス費支給申請書*
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 PDF形式(126KBytes)
高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 Excel形式(54.5KBytes)
* 介護保険法施行規則に基づき、個人番号（マイナンバー）の記載が必要です。
（１）【様式第12号】特例居宅介護（介護予防）サービス費、特例地域密着型介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費、特例特定入所者介護（介護予防）サービス費、特例施設サービス費支給申請書
（２）【様式第12号の2】特例居宅介護（介護予防）サービス費、特例居宅介護（介護予防）サービス計画費支給申請書（受領委任用）
特例介護サービス支給申請書（受領委任用）[XLS：52KB]
特例介護サービス支給申請書（受領委任用）[PDF：306KB]
（１）【様式第13号】負担限度額認定申請書 及び 同意書
添付書類
資産等申告書（特例負担限度額認定申請用）.pdf(157KBytes)
資産等申告書（特例負担限度額認定申請用）.doc(53.0KBytes)
同意書（社会福祉法人・特例負担限度額）.pdf(55.8KBytes)
同意書（社会福祉法人・特例負担限度額）.doc(26.5KBytes)
（２）【様式第14号】特定負担額限度額認定申請書（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請）*
特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者用） PDF形式(126KBytes)
特定負担限度額認定申請書（旧措置入所者用） Excel形式(52.0KBytes)
* 介護保険法施行規則に基づき、個人番号（マイナンバー）の記載が必要です。
（１）【様式第15号】利用者負担額減額・免除等申請書（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請）
利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者用） PDF形式(116KBytes)
利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置入所者用） Excel形式(49.5KBytes)
（１）【様式第16号】第三者行為保険事故等届出書
（２）【様式第16号の2】第三者行為保険事故等に係る委任状
第三者行為保険事故等に係る委任状 PDF形式(64.1KBytes)
第三者行為保険事故等に係る委任状 Excel形式(27.5KBytes)
（３）事故状況報告書
（４）同意書（第３者行為求償）
居宅介護（介護予防）サービス費等の償還払いとは
一般的に介護サービスを利用する場合は、利用料の１割～３割を負担してサービスの提供を受けますが
下記の場合については、利用者が一旦全額（１０割）負担して９割～７割の払い戻しを受けるための申請
が必要となります。これを償還払いといいます。
利用者が償還払いとなる場合
・「居宅サービス計画作成依頼届出書」の届け出がない場合
・介護保険料の滞納により給付制限（償還払い化）措置となった場合
・ケアプランが作成されていない場合
償還払いの申請に必要な書類
１．居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（様式第２１号）
２．居宅介護支援提供証明書・サービス提供証明書（※給付費明細書ではありません）
３．サービス提供票（実績が入っているもの）
４．サービス提供票別表
５．領収書原本
６．ケアプランの写し（同意書名のあるもの） ※ケアプランがない場合は個別計画書
７．被保険者の通帳の写し（銀行・支店・口座番号・名義がわかるもの）
償還払いまでの流れ
１．サービス事業所は、利用者へサービス費を請求。
２．サービス事業所は、利用者からサービス費全額（１０割分）を徴収。
３．サービス事業所は、利用者へ領収書の発行、必要な書類の提供、サービス提供証明書の交付、。
４．利用者は、償還払い支給申請書に事業所から発行された必要書類を添付して、市町村窓口へ申請を行う。
５．保険者（市町村）から利用者（被保険者）へサービス費９割～7割分を給付。
※ サービス提供事業所が注意すること
・証明書に、事業者印を忘れないこと。
・証明書は、サービス提供月、事業者ごとに作成すること。
・領収書は、利用者（被保険者）名、利用金額、サービス利用名、加算内容が分かるよう記載すること。
・領収書は、介護保険以外のサービスを利用した場合は、介護保険対象サービスとの内訳がわかるように記載すること。
・国保連への請求は行わないこと。
【様式第21号】
居宅介護（介護予防）サービス費、地域密着型介護（介護予防）サービス費、居宅介護（介護予防）サービス計画費
特定入所者介護サービス費、施設サービス費の支給申請書
介護サービス費支給申請書（償還払い）[XLS：53.5KB]
サービス提供証明書様式
居宅サービス・地域密着サービス[DOC：164KB] 介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[DOC：153KB] 介護保健施設サービス[DOC：147KB]
介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）[DOC：114KB] 介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外[DOC：116KB] 介護予防訪問介護・介護予防訪問看護・介護予防福祉用具貸与[DOC：160KB]
介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護[DOC：140KB] 介護老人保健施設における短期入所療養介護[DOC：140KB]
短期入所生活介護[DOC：146KB] 特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）[DOC：116KB] 特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）[DOC：123KB] 認知症対応型共同生活介護（短期利用）[DOC：114KB]
認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）[DOC：117KB] 病院・診療所における介護予防短期入所療養介護[DOC：163KB]
（１）【様式第22号】訪問介護等利用者負担減免申請書（障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援申請）
訪問介護等利用者負担減免申請書 PDF形式(117KBytes)
訪問介護等利用者負担減免申請書 Excel形式(52.0KBytes)
（１）【様式第23号】標準負担額・特定標準負担額差額の支給申請書
標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書 PDF形式(150KBytes)
標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書 Excel形式(54.0KBytes)
（１）【様式第4号】各種認定証・確認証等資格変更（喪失）届出書兼再交付申請書
（１）【様式第1号】受領委任払い 事業者登録申請書
受領委任払い 事業者登録申請書（記入例）PDF形式(285KBytes)
（２）【様式第3号】受領委任払い 事業者登録事項変更届出書
受領委任払い 事業者登録事項変更届出書[XLS：48.5KB]
受領委任払い 事業者登録事項変更届出書[PDF：245KB]
（３）【様式第4号】受領委任払い 事業者登録廃止届出書
【法人用】
申請書
（１） 【様式第１号】社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業申出書
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業申出書 PDF形式（66.9KBytes)
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業申出書 Word形式(14.8KBytes)
（２） 【様式第４号】社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業辞退届
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業辞退届 PDF形式(46.5KBytes)
社会福祉法人等による利用者負担額軽減制度事業辞退届 Word形式(14.2KBytes)
【被保険者用】
申請書
（１） 【様式第６号】社会福祉法人等による利用者負担軽減申請書
社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書 PDF形式(132KBytes)
社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書 Excel形式(54.0KBytes)
添付書類
（２）資産等申告書
資産等申告書（社会福祉法人等利用者負担軽減申請書）[PDF：166KB]
資産等申告書（社会福祉法人等利用者負担軽減申請書）[XLS：58KB]
（３）同意書
同意書（社会福祉法人等利用者負担軽減申請用）[PDF：68.4KB]
同意書（社会福祉法人等利用者負担軽減申請用）[DOC：26.5KB]
（１）【様式第1号の2】弁明書（第1号被保険者用）
（２）【様式第1号の3】弁明書（第2号被保険者用）
（１）【様式第3号】支払方法変更の解除申請書（第1号被保険者用）
支払方法変更の解除申請書（第1号被保険者用）[DOC：48KB]
支払方法変更の解除申請書（第1号被保険者用）[PDF：133KB]
（２） 【様式第8号】支払一時差止の解除申請書（第2号被保険者用）
一時差止の解除申請（第2号被保険者用）[PDF：108KB]
（２） 【様式第10号】給付額減額の解除申請書
（１）介護保険給付に係る代理人指定届出書（委任状）
（２）介護保険給付に係る代理人指定届出書（被保険者死亡用）
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