指定申請様式

公開日 2019年05月30日

更新日 2020年09月10日

1 必要書類確認表 必要書類一覧(地域密着型サービス等).pdf(417KBytes)

 

 2 指定申請等様式

 上記の必要書類確認表をご覧いただき、下表から該当する様式を参照してください。必要書類確認表中「任意様式」と記載があるものについても、それぞれご用意ください。

様式名称

様式番号等

備考
1 指定地域密着型サービス事業所等仮指定申請書.docx(23.2KBytes) 様式第1号

 

2 指定申請書.docx(24.7KBytes) 様式第1号

 

3 指定更新申請書(19.7KBytes) 様式第5号  
4 定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定記載事項.docx(21.9KBytes) 付表1-1  
5 定期巡回・随時対応型訪問介護看護一部実施記載事項.docx(18.1KBytes) 参考様式1-2  事業所所在地以外の場所でも当該サービスを一部実施する場合に提出してください。
6 夜間対応型訪問介護指定記載事項.docx(19.9KBytes) 付表2-1  
7 夜間対応型訪問介護一部実施記載事項.docx(16.9KBytes) 付表2-2  事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。
8 地域密着型通所介護(療養通所介護)記載事項.docx(30.1KBytes) 付表3‐1  
9 地域密着型通所介護一部実施記載事項.docx(17.7KBytes) 付表3‐2  事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。
10 認知症対応型通所介護指定記載事項(単独型・併設型).docx(19.6KBytes) 付表4-1  単独型又は併設型の場合に提出してください。
11 認知症対応型通所介護指定記載事項(共用型).docx(19.9KBytes) 付表4-2  共用型の場合に提出してください。
12 認知症対応型通所介護一部実施記載事項.docx(17.5KBytes) 付表4-3  事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。
13 小規模多機能型居宅介護指定記載事項.docx(20.9KBytes) 付表5-1  
14 小規模多機能型居宅介護一部実施記載事項.docx(18.2KBytes) 付表5-2  事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。
15 認知症対応型共同生活介護指定記載事項.docx(21.2KBytes) 付表6  
16 地域密着型特定施設入居者生活介護指定記載事項.docx(22.3KBytes) 付表7  
17 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護指定記載事項.docx(25.4KBytes) 付表8  
18 看護小規模多機能型居宅介護指定記載事項.docx(25.6KBytes) 付表9  
19 従業者勤務体制一覧表.docx(19.8KBytes) 参考様式1  
20 介護支援専門員一覧.docx(17.3KBytes) 参考様式2  

21 開設者経歴書.docx(21.1KBytes)

参考様式3  
22 管理者経歴書.docx(16.8KBytes) 参考様式4  

23 平面図.docx(16.7KBytes)及び写真

参考様式5  

24 居室面積等一覧表.docx(18.5KBytes)

参考様式6  
25 設備・備品等一覧.docx(17.7KBytes) 参考様式7  
26 建築物等関係法令確認書.docx(16.9KBytes) 参考様式8  
27 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx(17.5KBytes) 参考様式9  
28 介護・医療連携推進会議構成員.docx(17.0KBytes) 参考様式10  
29 運営推進会議の構成員.docx(17.3KBytes) 参考様式11  
30 第78条の2第4項各号の規定に該当しない誓約書.docx(20.6KBytes) 参考様式12-1  
31 第78条の2第4項・第115条の12第2項の規定に該当しない誓約書.docx(22.9KBytes) 参考様式12-2  
32 第115条の22の規定に該当しない誓約書.docx(19.5KBytes) 参考様式12-3  
33 第115条の45の5の規定に該当しない誓約書.docx(19.0KBytes) 参考様式12-4  
34 サービス提供実施単位一覧表.docx(20.0KBytes) 参考様式13  
35 一部サービスの委託先.docx(18.2KBytes) 参考様式14  サービスを委託している場合に提出してください。
36 当該事業に係る事業計画書 任意様式

 内容等については、こちらの資料をご参考ください。(各サービス共通)

事業計画評価基準.doc(80.0KBytes)

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FAX:098-911-7506

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