指定申請様式

公開日 2019年05月30日

更新日 2025年06月24日

１　必要書類確認表　R6.4_必要書類一覧（地域密着型サービス）[DOCX：40.9KB]

 

 ２　指定申請等様式

　上記の必要書類確認表をご覧いただき、下表から該当する様式を参照してください。必要書類確認表中「任意様式」と記載があるものについても、それぞれご用意ください。

様式名称

様式番号等

 備考
１　　様式第1号　仮指定申請書[XLSX：24.7KB] 様式第1号

公募申請時に提出
２　　様式第1号　指定申請書[XLSX：28.4KB] 様式第1号

 
３　　様式第5号　指定更新申請書[XLSX：29.1KB] 様式第5号  
４　　付表1-1_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：21.2KB] 付表1-1  
５　　付表2-1_夜間対応型訪問介護[XLSX：25.2KB] 付表2-1  
6　　付表3-1_地域密着型通所介護（療養通所介護）[XLSX：42.5KB] 付表3‐1  
7　　付表4-1_認知症対応型通所介護（介護予防）（単独型・併設型）[XLSX：45.1KB] 付表4-1  単独型又は併設型の場合に提出してください。
8　　付表4-2_認知症対応型通所介護（介護予防）（共用型）[XLSX：53.4KB] 付表4-2  共用型の場合に提出してください。
9　　付表5-1_小規模多機能型居宅介護（介護予防）[XLSX：34.7KB] 付表5-1  
10　付表6_認知症対応型共同生活介護（介護予防）[XLSX：25.3KB] 付表6  
11　付表7_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：23.6KB] 付表7  
12　付表8_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：34.6KB] 付表8  
13　付表9_複合型サービス（看護多機能型居宅介護）[XLSX：34.7KB] 付表9  

14　

参考様式1_01_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護[XLSX：192KB]

参考様式1_02_勤務表_夜間対応型訪問介護[XLSX：179KB]

参考様式1_03_勤務表_地域密着型通所介護[XLSX：306KB]

参考様式1_04_勤務表_認知症対応型通所介護[XLSX：308KB]

参考様式1_05_勤務表_小規模多機能型居宅介護[XLSX：221KB]

参考様式1_06_勤務表_認知症対応型共同生活介護[XLSX：220KB

参考様式1_07_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護[XLSX：199KB]

参考様式1_08_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[XLSX：324KB]

参考様式1_09_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護[XLSX：222KB]

 参考様式1

記載しているサービスの勤務表を使用してください。

15　参考様式2_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：11.6KB

 参考様式2  

16　参考様式3_開設者経歴書[DOCX：21.1KB]

 参考様式3  
17　参考様式4_管理者経歴書[XLSX：17.6KB] 参考様式4  
18　参考様式5_平面図[XLSX：12.7KB]及び写真 参考様式5  
19　参考様式6_居室面積一覧表[DOCX：18.4KB] 参考様式6  
20　参考様式7_設備等一覧表[XLSX：13.8KB] 参考様式7  
21　参考様式8_建物等に係る関係法令確認書[DOCX：16.8KB] 参考様式8  
22　参考様式9_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：12KB 参考様式9  
23　参考様式10_介護・医療連携推進会議の構成員[DOCX：16.9KB 参考様式10  
24　参考様式11_運営推進会議の構成員[DOCX：17.3KB] 参考様式11  
25　参考様式12-1_誓約書[XLSX：25.2KB] 参考様式12

別紙①～④の該当するサービスに○をして

提出してください。
26　参考様式13_サービス提供実施単位一覧表[DOCX：20KB 参考様式13  
27　参考様式14_一部サービスの委託先[DOCX：18.2KB] 参考様式14  サービスを委託している場合に提出してください。
28　当該事業に係る事業計画書 任意様式

 内容等については、こちらの資料をご参考ください。(各サービス共通)

事業計画評価基準.doc(80.0KBytes)

R7.6.24　付表様式修正

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