| 様式名称 |
様式番号等
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備考 |
| １ 指定地域密着型サービス事業所等仮指定申請書.docx[DOCX：19.5KB] |
様式第1号 |
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| ２ 指定申請書.docx(24.7KBytes) |
様式第1号 |
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| ３ 指定更新申請書(19.7KBytes) |
様式第5号 |
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| ４ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護指定記載事項.docx(21.9KBytes) |
付表1-1 |
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| ５ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護一部実施記載事項.docx(18.1KBytes) |
参考様式1-2 |
事業所所在地以外の場所でも当該サービスを一部実施する場合に提出してください。 |
| ６ 夜間対応型訪問介護指定記載事項.docx(19.9KBytes) |
付表2-1 |
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| ７ 夜間対応型訪問介護一部実施記載事項.docx(16.9KBytes) |
付表2-2 |
事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。 |
| ８ 地域密着型通所介護(療養通所介護)記載事項.docx(30.1KBytes) |
付表3‐1 |
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| ９ 地域密着型通所介護一部実施記載事項.docx(17.7KBytes) |
付表3‐2 |
事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。 |
| 10 認知症対応型通所介護指定記載事項（単独型・併設型）.docx(19.6KBytes) |
付表4-1 |
単独型又は併設型の場合に提出してください。 |
| 11 認知症対応型通所介護指定記載事項（共用型）.docx(19.9KBytes) |
付表4-2 |
共用型の場合に提出してください。 |
| 12 認知症対応型通所介護一部実施記載事項.docx(17.5KBytes) |
付表4-3 |
事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。 |
| 13 小規模多機能型居宅介護指定記載事項.docx(20.9KBytes) |
付表5-1 |
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| 14 小規模多機能型居宅介護一部実施記載事項.docx(18.2KBytes) |
付表5-2 |
事業所所在地以外の場所でも当該サービスを実施する場合に提出してください。 |
| 15 認知症対応型共同生活介護指定記載事項.docx(21.2KBytes) |
付表6 |
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| 16 地域密着型特定施設入居者生活介護指定記載事項.docx(22.3KBytes) |
付表7 |
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| 17 地域密着型老人福祉施設入所者生活介護指定記載事項.docx(25.4KBytes) |
付表8 |
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| 18 看護小規模多機能型居宅介護指定記載事項.docx(25.6KBytes) |
付表9 |
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| 19 従業者勤務体制一覧表.docx(19.8KBytes) |
参考様式1 |
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| 20 介護支援専門員一覧.docx(17.3KBytes) |
参考様式2 |
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21 開設者経歴書.docx(21.1KBytes)
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参考様式3 |
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| 22 管理者経歴書.docx(16.8KBytes) |
参考様式4 |
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23 平面図.docx(16.7KBytes)及び写真
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参考様式5 |
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24 居室面積等一覧表.docx(18.5KBytes)
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参考様式6 |
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| 25 設備・備品等一覧.docx(17.7KBytes) |
参考様式7 |
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| 26 建築物等関係法令確認書.docx(16.9KBytes) |
参考様式8 |
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| 27 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx(17.5KBytes) |
参考様式9 |
|
| 28 介護・医療連携推進会議構成員.docx(17.0KBytes) |
参考様式10 |
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| 29 運営推進会議の構成員.docx(17.3KBytes) |
参考様式11 |
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| 30 第78条の2第4項各号の規定に該当しない誓約書.docx(20.6KBytes) |
参考様式12-1 |
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| 31 第78条の2第4項・第115条の12第2項の規定に該当しない誓約書.docx(22.9KBytes) |
参考様式12-2 |
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| 32 第115条の22の規定に該当しない誓約書.docx(19.5KBytes) |
参考様式12-3 |
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| 33 第115条の45の5の規定に該当しない誓約書.docx(19.0KBytes) |
参考様式12-4 |
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| 34 ｻｰﾋﾞｽ提供実施単位一覧表.docx(20.0KBytes) |
参考様式13 |
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| 35 一部サービスの委託先.docx(18.2KBytes) |
参考様式14 |
サービスを委託している場合に提出してください。 |
| 36 当該事業に係る事業計画書 |
任意様式 |
内容等については、こちらの資料をご参考ください。(各サービス共通)
事業計画評価基準.doc(80.0KBytes)
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