【事業者の方へ】介護予防・日常生活支援総合事業に係る各種申請・届出書について

2019年2月13日

1 介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業) 各種指定申請書類


 平成27年度から改正して施行された介護保険法において、これまで介護予防給付において提供されてきた介護予防訪問介護及び介護予防通所介護の2つのサービスは、市町村が地域の実情に応じて取り組むことができるよう、介護予防・日常生活支援総合事業(以下、「総合事業」という。)として実施することとなりました。

 広域連合の被保険者(要支援1.2相当)を受入予定の事業所は、広域連合の指定を受ける必要がありますので、下記書類の提出が必要となります。

 

※平成30年3月31日付でみなし指定は終了しました。平成30年4月1日以降、総合事業の第1号事業(介護予防訪問(通所)介護相当サービス)を提供する場合沖縄県介護保険広域連合の指定を受ける必要があります。

 

 広域連合での総合事業の詳しい内容については、こちらのページをご覧ください。

 ○ 新しい介護予防・日常生活支援総合事業について(内部リンク)

 

※ 指定申請を行うにあたって、平成28年4月から申請手数料の納付が必要となります。

  詳しくは、 こちらのページをご覧ください。 

○ 【地域密着型サービス・総合事業の新規指定・指定更新に係る申請手数料について】(内部リンク)

 

区分 様式の名称

  等  

新規申請

更新申請

備考
 指定申請書 01 指定申請書.docx(25.2KBytes)  様式第1号

 新規指定申請の場合に提出してください。
01 指定更新申請書(19.8KBytes)  様式第5号

 指定更新申請の場合に提出してください。

 事業所の指定に係る記載事項

 02.介護予防訪問介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項.docx(22.0KBytes)  付表11-1

※1

※1

※1 介護予防訪問介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。
03.介護予防通所介護相当サービス指定記載事項.docx(34.0KBytes)  付表11-2

※2

※2

※2 介護予防通所介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。
通所介護事業等一部実施記載事項(60.0KBytes)  付表11-3

※3

※3

※3 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合に提出してください。
 その他必要な書類                04.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.docx(19.8KBytes)  参考様式1 参考様式1については、指定月又は更新月の書類を提出してください。
05.管理者経歴書.docx(16.8KBytes)  参考様式4  
06.平面図.docx(16.7KBytes)  参考様式5

 
07.設備・備品等一覧.docx(17.8KBytes)  参考様式7

 
08.建築物等に係る関係法令確認書.docx(16.8KBytes)  参考様式8

※4

※4 現行の介護予防通所介護に相当するサービスを実施する事業者について提出してください。

 現行の介護予防訪問介護に相当するサービスを実施する事業者は、提出する必要はありません。

 09.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.docx(17.4KBytes)  参考様式9

 

10.第115条の45の5の規定に該当しない誓約書.docx(21.8KBytes)

 参考様式12-4  
 11.申請者の定款  任意様式

 
 12.事業所の運営規程  任意様式

 
 13.当該申請に係る資産状況に関する書類  公的機関が発行する証明書

 法人登記に係る全部事項証明書等
 14.従業者の資格証明書  資格証明書の写し  資格要件がある職種のみ提出
 15.当該事業に係る事業計画書  任意様式

 
 16.緊急時対応マニュアル  任意様式

 利用者急変時、災害(台風、津波、地震等)等
 17.当該事業開始年度予算書  任意様式

 
 18.前年度収支決算書  任意様式

 
 19.総合事業実施に係る体制届・体制状況一覧表   必要書類については、本ページの次項目「2 総合事業実施に係る体制届」の「加算等届出必要書類一覧」をご覧ください。

 

※新規(更新)申請必要書類については、○が付いている書類を提出してください。なお、更新申請必要書類において、提出が必要ない書類であっても広域連合に提出されている書類から変更のあった場合には更新時に提出する必要があります。

※新規(更新)申請については、開所予定日(更新予定日)の一月前までに必要書類を提出してください。

 

その他

  新規指定申請事業者で既に県又は中核市から訪問介護又は通所介護の指定を受けている場合には、指定通知書の写し等、当該指定を受けていることが確認できる書類を添付してください。

 

 

提出先

沖縄県介護保険広域連合 業務課 指導係

(〒901-0398 読谷村字比謝矼55番地 比謝矼複合施設2階)

 

※ 郵送又は窓口へ直接持参によりご提出ください。

 

 

2 総合事業実施に係る体制届(新規・変更)


新たに加算(減算)を算定する場合や広域連合に届け出た加算等の事業費算定に係る内容に変更があった場合には、必要書類を広域連合に提出してください。

 

 

1 必要書類 (最終更新日2018.10.1)

 

加算等届出必要書類一覧(新規・変更).pdf(166KBytes)

  

 (1) 介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書

  体制届.xls(40.5KBytes)

 

 (2) 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

  体制等状況一覧表.xls(34.5KBytes) 

 

 (3) 加算の算定に係る添付書類

  

  加算添付書類(別紙1~別紙4).xlsx(49.1KBytes)

 

   従業者勤務体制一覧表(参考様式1).docx(19.8KBytes)

 

   管理者経歴書(参考様式4).docx(16.8KBytes)

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3 介護職員処遇改善加算について


 総合事業へ移行して、平成28年4月以降も介護職員処遇改善加算を算定する場合、当該事業について広域連合への届出が必要となります。

 

届出様式や記入項目について、詳しくは下記のページをご覧ください。

 ○ 介護予防・日常生活支援総合事業に係る介護職員処遇改善加算の届出について(内部リンク)

 

 

 

 

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4 変更届出について


 広域連合へ届け出た内容に変更があったときは、変更後10日以内に必要書類を提出する必要があります。また、法人の名称や建物の構造等、事業所の指定に係る重要な変更がある場合には、変更前に事前に業務課指導係に協議をするようお願いします。

 
変更届添付必要書類一覧pdf(142KBytes)

 変更届出書(様式第2号).docx(18.1KBytes)

 

※ 付表や参考様式については、本ページ上部の「1 介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)指定申請書類」に掲げる様式をご参照ください。

※ 加算等、給付費算定に係る内容に変更があった場合には、本ページ上部の「2 総合事業実施に係る体制届(新規・変更)」に掲げる様式により届け出てください。

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